Русско-английский медицинский словарь - туберкулёз

Туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое мико-бактериями туберкулёза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулём в различных органах и тканях и полиморфной клинической картиной. Характерно поражение лёгких, лимфатической системы, костей, суставов, мочеполовых органов, кожи, глаз, нервной системы. При отсутствии лечения болезнь прогрессирует и заканчивается фатально. Этиология •Mycobacterium tuberculosis (устар. палочка Коха, туберкулёзная бацилла) - вид микобактерий, вызывающий туберкулёз у человека в 92% случаев; был открыт в 1882 г. Робертом Кохом. Один из более чем 30 представителей рода Mycobacterium. M. tuberculosis способны размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно в тканях. Под влиянием антибактериальных средств М. tuberculosis всё чаще приобретает лекарственную устойчивость •М. bovis - вид микобактерий, вызывающий туберкулёз как у крупного рогатого скота, так и у человека при употреблении молока от животного, больного туберкулёзным маститом •Известны редкие случаи туберкулёза у людей в Африке, вызываемые М. africanum - облигатными аэробами, факультативными внутриклеточными паразитами •М. avium и множество других микобактерий вызывают менее распространённые болезни человека - микобактериозы. Факторы риска •Плохие социально-бытовые условия •Иммуносуп-рессия (в особенности при СПИДе), в т.ч. длительная терапия высокими дозами глюкокортикоидов •Тесный контакт с больным туберкулёзом •Лимфогранулематоз •Лимфомы •Сахарный диабет •ХПН •Голодание. Микробиология. Микобактерий относят к кислотоупорным микроорганизмам, при их окраске необходима специальная обработка (по ЦплкгНильсену). Поверхностные липиды микобактерий и водорастворимые компоненты клеточной стенки проявляют свою активность при первой встрече с макрофагами. М. tuberculosis идентифицируют в клинических образцах, однако возбудитель обычно присутствует в малых количествах, и необходимо длительное изучение окрашенных препаратов (100 полей). Микобактерии туберкулёза - тонкие, прямые или незначительно изогнутые неспорообразующие палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0.2-0,6 мкм. гомогенные или зернистые со слегка закруглёнными концами, располагаются в мазке парами или группами. При окраске флюоресцентным красителем аурамином-ро-дамином микобактерий можно видеть при неиммерсионном 100-кратном увеличении. Более точен результат при окраске по Цйлю-Нильсену карболфуксином и иммерсионной микроскопии при 1 000-кратном увеличении. Рост культур М. tuberculosis позволяет уточнить диагноз, точнее идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к ЛС. Рост первых колоний на классических средах (Левенштейна-Йенсена) отмечают через 4-8 нед. Современные методы с использованием высокоселективных сред позволяют выращивать культуры за 1-2 нед, но идентификация микроорганизма требует дополнительного времени. Современная техника посева высокоинформативна, и в настоящее время считают излишним проводить биологические пробы с заражением морских свинок. М. tuberculosis обладает свойством вырабатывать ниацин, что отличает её от других микобактерий. Для более быстрой идентификации микобактерий разработаны методы гибридизации нуклеиновых кислот. Эпидемиология •Определяющий фактор - третья часть населения мира инфицирована микобактерией туберкулёза; ежегодно 10 млн. человек заболевает бациллярными формами туберкулёза (предположительно ещё столько же - туберкулёзом без бактериовыделения). 60% случаев приходится на развивающиеся страны. 3-4 млн. человек ежегодно умирают от туберкулёза, что составляет около 6% от всех смертных случаев во всём мире •В России заболеваемость туберкулёзом снижалась с 50-х гг. XX века до 1991 г. (34:100 000 населения). За 1991-96 гг. заболеваемость туберкулёзом в России выросла на 97,4%, достигнув 67,5:100000 населения, смертность - на 97,4%, достигнув 17,0:100 000 (уровень 1977 г.). Заболеваемость туберкулёзом детей в России за 5 лет возросла более, чем на 60%. Ежегодный прирост заболеваемости - 4% •С распространением СПИДа туберкулёз стал главной причиной заболеваемости и смертности у таких больных •М. tuberculosis передаётся от человека к человеку воздушно-капельным путём (возможны, но редки алимен-тарный, перкутанный и вертикальный пути заражения). Каждый больной с активным бациллярным туберкулёзом способен заразить в среднем 10-15 человек. Хотя туберкулёз не относят к высококонтагиозным заболеваниям, 25-50% тесно и длительно контактирующих с бактериовыделителями инфицируются М. tuberculosis. Заразиться туберкулёзом - не значит заболеть. Только 5-15% инфицированных заболевает, у остальных вырабатывается нестерильный иммунитет. Особенно заразны пациенты с туберкулёзом гортани, бронхов и деструктивными формами лёгочного туберкулёза •Заражение туберкулёзом, вызванным М. bovis, может быть связано с употреблением молока от коровы с туберкулёзным маститом •Очаг туберкулёзной инфекции - место жительства больного туберкулёзом с бактериовыделением. Патогенез •Первичное попадание возбудителя туберкулёза в лёгкие или другой орган ранее неинфицированного организма вызывает острую неспецифическую воспалительную реакцию, редко распознаваемую клинически •Микобактерии поглощаются макрофагами и переносятся ими в регионарные лимфатические узлы. При локальном первичном инфицировании в течение первой недели 50% макрофагов содержит Микобактерии туберкулёза, при повторном инфицировании (при наличии иммунитета) большинство бактерий быстро разрушается, и микобактерию туберкулёза содержит только 3% макрофагов. М. tuberculosis обнаруживают главным образом в фагосоме макрофагов. Незавершённый фагоцитоз обусловлен выработкой микобактерией фермента, ингибирующего слияние фагосомы с лизосомами •Если распространение возбудителя не ограничено лимфатическими узлами, то микобактерий через грудной лимфатический проток попадают в кровь и разносятся по всему организму. В большинстве случаев участки отсева туберкулёзной инфекции, так же как и повреждения лёгкого в месте первичного поражения, заживают самостоятельно, но они - потенциальный источник поздней реактивации туберкулёза в течение всей жизни больного. Диссеминация может привести к мили-арному туберкулёзу или туберкулёзному менингиту с высоким риском тяжёлого заболевания и летального исхода, особенно у младенцев и детей младшего возраста •В течение 2-8 нед после первичного инфицирования, пока микобактерий продолжают размножаться внут-риклеточно, в организме человека развивается опосредованная Т-лим-фоцитами гиперчувствительность замедленного типа •Иммунокомпе-тентные лимфоциты поступают в зону проникновения возбудителя, где они вырабатывают хемотаксические факторы, например ИЛ и лим-фокины. В ответ на это сюда же мигрируют моноциты и трансформируются в макрофаги, а затем - в гистиоцитарные клетки, позднее организуемые в гранулёмы •Микобактерии могут персистировать в макрофагах многие годы, несмотря на увеличение образования лизоцима этими клетками; тем не менее дальнейшее размножение и распространение первичной инфекции ограничено именно фагоцитозом •Последующее заживление первичного аффекта часто сопровождается кальцинацией, обнаруживаемой на рентгенограммах органов грудной клетки. Сочетание кальцината в лёгком с кальцинированным лимфатическим узлом в корне лёгкого принято называть комплексом Гона •Развитие туберкулёза у лиц без предшествующего первичного ин-фицирования маловероятно. У некоторых людей туберкулёз развивается в течение нескольких недель после первичной инфекции, но чаще всего микобактерии латентно персистируют в организме до того момента, когда происходит их экспоненциальное размножение, приводящее к развитию болезни •Иммунитет может быть сформирован при вакцинации БЦЖ (bacillus Calmette-Guerin, BCG) или при заражении другой разновидностью микобактерии. Патоморфология. Гранулематозный процесс с очагами казеозного распада, окружёнными эпителиоидными макрофагами и гигантскими клетками Лангханса, находящимися в окружении лимфоцитов. Классификация туберкулёза, используемая в России •Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков •Первичный туберкулёзный комплекс (ПТК) •Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) •Диссеминированный туберкулёз •Милиарный туберкулёз •Очаговый туберкулёз лёгких •Инфильтративный туберкулёз лёгких •Казеозная пневмония •Туберкулёма лёгких •Кавернозный туберкулёз лёгких •Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких •Цирро-тический туберкулёз лёгких •Туберкулёзный плеврит (в т.ч. эмпиема) •Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки) •Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких (кониотуберку-лёз) •Туберкулёз мозговых оболочек и ЦНС •Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов •Туберкулёз костей и суставов •Туберкулёз мочевых, половых органов •Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки •Туберкулёз периферических лимфатических узлов •Туберкулёз глаза •Туберкулёз прочих органов. Примечание к классификации. Классификация предусматривает указание в диагнозе локализации и протяжённости процесса (в лёгких по долям и сегментам, а в других органах - по локализации поражения), фазы процесса (инфильтрации, распада, обсеменения либо рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления), а также наличия или отсутствия М. tuberculosis в материале - БК(+) или БК(-). Клиническая картина •Первичный туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза в период первичного инфицирования (7-10% инфицированных), наиболее типичен для младенцев и лиц, инфицированных ВИЧ-1. •Характерные признаки •Лимфотропность •Несовершенство иммунного ответа •Параспецифические и обширные пери-фокальные реакции •Склонность к генерализации процесса, а в последующем (при формировании иммунитета) -возможность самоизлечения. •Клинические формы •Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков •ТВГЛУ •ПТК. •Клиническая картина •Как правило, бессимптомное течение до развития осложнений •Неспецифический пневмонит обычно обнаруживают в средних или нижних отделах лёгких •Увеличенные лимфатические узлы в корнях лёгких в детском возрасте могут стать причиной нарушения проходимости бронхов. •Осложнения •Сдавление органов средостения гиперплази-рованными лимфатическими узлами •Вовлечение плевры при субплевральной локализации туберкулёзного очага. •Исходы •Кальцинаты лимфатических узлов и/или кальцинированный очаг в лёгком. •Диссеминированный туберкулёз развивается при распространении микобактерии в органы или несколько органов гематогенным или лимфогенным путём с образованием очагов продуктивного воспаления. Эта форма может носить черты как первичного, так и вторичного туберкулёза. •Характерные признаки •Симметричность процесса по локализации (обычно преимущественно в верхних отделах лёгких) •Симметричность процесса по времени (изменения изоморфны, каверна с одной стороны и очаги с другой позволяют исключить Диссеминированный процесс). •Течение •Острый Диссеминированный туберкулёз лёгких выделен в отдельную форму - милиарный туберкулёз, развивающийся вследствие обширного гематогенного распространения туберкулёзной инфекции. Несвоевременная диагностика этой формы туберкулёза и отсутствие лечения приводят к гибели больного в течение нескольких месяцев (скоротечная чахотка). - Клиническая картина (опережает рентгенологическую на 2-6 нед). Выделяют лёгочную (с преобладанием одышки и других лёгочных симптомов) и тифоидную (с преобладанием симптомов интоксикации вплоть до спутанности сознания) формы •Лихорадка неясного генеза, иногда с двугорбой температурной кривой, часто сопровождающейся анемией и спленомега-лией •В детском возрасте милиарный туберкулёз может протекать молниеносно (внезапное начало, тяжёлая интоксикация, тахикардия и одышка) •Гематогенные отсевы могут возникать одномоментно в различных органах (возможно поражение мозговых оболочек). - Рентгенодиагностика. Двусторонняя симметричная тотальная мелкоочаговая диссеминация. Часто эту картину распознают на боковых снимках или на мягких рентгенограммах. - Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты малоинформативны (мокрота бывает не всегда и редко содержит микобактерии). - Туберкулинодиагностика (см. ниже). Типична туберкулиновая анергия, и поэтому отрицательные кожные пробы не имеют дифференциально-диагностического значения. В наблюдениях in vitro в культуре лимфоцитов также была обнаружена анергия,связанная с супрессорной функцией моноцитов. При успешном лечении и стабилизации состояния больного милиарным туберкулёзом туберкулиновая гиперчувствительность восстанавливается. - Трансбронхиальной биопсией или биопсией печени часто подтверждают диагноз. - Биопсия костного мозга положительна у 2/3 больных. •Подострый и хронический Диссеминированный туберкулёз - следствие повторного поступления в кровь микобактерии из первичного туберкулёзного фокуса, проявляются прежде всего симметричным поражением верхних отделов обоих лёгких. Дифференциальный диагноз проводят с саркоидозом и другими гранулематозами, пневмокониозом, канцероматозом, фиброзирующим альвеолитом и гемосидерозом. - Подострый Диссеминированный туберкулёз - штампованные или очковые каверны, образующиеся в верхних долях обоих лёгких. - Хронический Диссеминированный туберкулёз - старые очаги, кальцинаты, уменьшение в объёме верхних долей лёгких и подтянутость корней кверху. Симптомы - одышка и прогрессирующая лёгочно-сердечная недостаточность. •Вторичный туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза при повторной встрече человека с М. tuberculosis (экзогенная реактивация старых очагов или экзогенная суперинфекция от другого источника); наиболее часто наблюдают у лиц среднего и пожилого возраста. •Характерные признаки •Органный характер поражения (чаще с поражением лёгких) с образованием очага, инфильтрата или каверны без вовлечения в процесс лимфатических узлов •Поражение верхушечного, заднего апикального сегментов верхней доли и верхнего сегмента нижней доли (I, II и VI сегменты) •Распространённость поражения варьирует от очагов и малых инфильтратов (не всегда проявляющихся клинически) до обширных процессов с полостными образованиями, фиброзом, истощением и лёгочно-сердечной недостаточностью •Наличие очагов-отсевов, появляющихся вслед за основным поражением (этот признак используют при дифференциальной диагностике туберкулёза и опухолей). •Данные объективного исследования информативны лишь при обширном поражении •Хрипы над верхушками, усиливающиеся после покашливания •Амфорическое дыхание (при наличии больших каверн) •Укорочение перкуторного звука над верхушками лёгких. •Течение и прогноз •Начало заболевания протекает скрыто •Поражение лёгкого развивается в течение нескольких недель •При естественном развитии процесса у трети пациентов отмечают длительное течение заболевания с периодами ремиссий и обострений •В процессе прогрессирова-ния поражения лёгкого центральный некроз сопровождается развитием казеоза, названного так за внешнее сходство не-кротизированного материала с творожистыми массами, последние могут быть частично разжижены •Некротический материал может отторгаться через бронхи с образованием лёгочных каверн - полостных образований туберкулёзной природы. В это же время возможен бронхогенный отсев с развитием новых участков экссудативного воспаления. У некоторых больных процесс может захватывать сегмент или долю •Иногда бронхогенное распространение туберкулёза происходит вследствие прорыва поражённого перибронхиаль-ного лимфатического узла в просвет бронха (аденогенный туберкулёз) •С прогрессированием туберкулёза лёгкое утрачивает свою нормальную структуру - типичны развитие фиброза, уменьшение объёма лёгкого и подтягивание корней лёгких кверху •При своевременной химиотерапии недавно выявленный процесс заживает с относительно небольшими потерями лёгочной ткани •В среднем 60% нелеченых пациентов умирают в течение 2,5 лет. •Очаговый туберкулёз лёгких - малая клиническая форма. Он может носить характер вновь выявленного (мягко-очаговый) или инволютивного (фиброзно-очаговый) как следствие обратного развития более тяжёлых форм. Выделение микобактерий больными, как правило, отсутствует. Диагноз подтверждают флюорографией или рентгенографией органов грудной клетки. Дифференциальный диагноз проводят с очаговой пневмонией, ранними стадиями опухолей и очаговым пневмосклерозом. •Инфильтративный туберкулёз лёгких - самая распространённая форма вторичного туберкулёза, характеризующаяся наличием в лёгких инфильтрата. Может быть бессимптомной при бронхолобулярном инфильтрате либо протекать с достаточно выраженными симптомами туберкулёзной интоксикации, кашлем и даже кровохарканьем при лобите. Проявления других клинико-рентгенологических форм нарастают последовательно от сегментита, округлого инфильтрата, облаковидного инфильтрата и перисциссурита (с вовлечением междолевой борозды) до казеозной пневмонии, выделенной в настоящее время в отдельную клиническую форму и характеризующуюся поражением доли лёгкого и более, массивным казеозным некрозом с последующим его распадом и отторжением, угнетением иммунных реакций (несмотря на бацилловыделение туберкулиновые пробы гипо-или энергические, см. ниже). Дифференциальный диагноз проводят с пневмониями, раком лёгкого и эозинофильными инфильтратами. •Туберкулёма лёгкого - относительно благоприятная форма, характеризующаяся инкапсулированным казеозным фокусом диаметром более 1 см. Наиболее часто - результат инволюции экссудативно-казеозного фокуса у лиц с высоким уровнем специфического иммунитета (туберкулиновые пробы чаще гиперергические). Различают мелкие туберкулёмы (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см в диаметре). Дифференциальный диагноз проводят с доброкачественными и злокачественными опухолями, аневризмами сосудов, кистой эхинококка. Лечение консервативное и оперативное (резекция лёгкого). •Кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется наличием сформированной каверны, отображаемой на рентгенограмме изолированной кольцевидной тенью в лёгком. Эта форма возникла в период внедрения антибактериальной терапии, при ней существование туберкулёзной каверны может не сопровождаться обсеменением или выраженной инфильтрацией. Формирование каверны происходит при наличии инфильтративного или диссеминированного туберкулёза лёгких. Распад каверны проявляется кашлем с мокротой, влажными хрипами в лёгких, кровохарканьем, бактериовыделе-нием. Сформированная каверна малосимптомна. Она хорошо видна на обзорной рентгенограмме или КТ органов грудной клетки. Полагают, что кавернозная форма существует до двух лет, в течение этого срока она либо излечивается (включая резекцию лёгкого), либо прогрессирует до фиброз-но-кавернозного туберкулёза, либо осложняется (аспергил-лома) •Осложнения -лёгочное кровотечение, особенно при прогрессировании туберкулёза (наличие терминальных лёгочных артерий внутри каверн создаёт риск профузного лёгочного кровотечения из т.н. аневризм Расмуссена; другая причина кровотечения - развитие аспергилломы в хронически существующей туберкулёзной полости [включая санированные каверны], в этом случае кровотечение не связано с прогрессированием туберкулёза). Прорыв туберкулёзной каверны в плевральную полость может вести к туберкулёзной эмпиеме и бронхоплевральному свищу. •Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких - наиболее неблагоприятная гиперхроническая форма; типичны наличие толстостенных, нередко деформированных каверн, окружённых фиброзной тканью, деформации бронхов, смещение органов средостения, постоянное или рецидивирующее бацилловыделение полирезистентных штаммов М. tuberculosis, развитие осложнений в виде кровохарканья и лёгочных кровотечений, амилоидоза, необратимой лёгочно-сердечной недостаточности, спонтанного пневмоторакса. Больные фиб-розно-кавернозным туберкулёзом лёгких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, требуют изоляции и длительной химиотерапии. Прогноз при этой форме туберкулёза часто неблагоприятный. •Цирротический туберкулёз лёгких - конечная форма вторичного туберкулёза, возникающая в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулёза, поражений плевры и ТВГЛУ с бронхолёгочным поражением. Характерно разрастание грубой соединительной ткани в лёгких и плевре. Это терминальная, но не самая опасная форма лёгочного туберкулёза (чаще всего больные олигобациллярны). Излечение таких больных проблематично, поскольку диффузия туберкулостатиков в изменённую ткань резко снижена. Локальные формы могут быть излечены хирургическим путём. •Внелёгочныи туберкулёз •Поражения плевры при туберкулёзе наблюдают в виде трёх вариантов. •Аллергический плеврит - параспецифическая реакция со стороны плевры. В этом случае в плевральной жидкости при её бактериоскопии и бактериологическом исследовании микобактерии не обнаруживают, а биопсийный материал не позволяет выявить туберкулёзные гранулёмы. •Перифокальный плеврит - поражение плевры, непосредственно прилежащей к участку лёгочной ткани, поражённой туберкулёзом. + Туберкулёзный плеврит - гематогенное или лимфоген-ное обсеменение плевры туберкулёзом с образованием на её листках туберкулёзных бугорков. В США эту клиническую форму часто наблюдают у лиц старше 35 лет (сопровождает туберкулёз лёгких примерно у каждого третьего пациента). Нелеченый противотуберкулёзными препаратами туберкулёзный плеврит обычно самопроизвольно затихает, но у 2/3 больных в течение 5 лет развивается активный туберкулёз лёгких. - Клиническая картина. Возникновение одностороннего (как правило) плеврального выпота, нередко массивного, сопровождаемого болью в боку на стороне поражения. Чаще всего симптомы развиваются быстро. Классически экссудативный туберкулёзный плеврит возникает у молодых людей, ранее не болевших туберкулёзом. - Тяжёлые осложнения: бронхоплевральная фистула и туберкулёзная эмпиема плевры вследствие прорыва лёгочного поражения в плевральную полость. В этом случае диагноз не вызывает проблем, поскольку в плевральной жидкости часто присутствуют микобактерии. Лечение заключается в дренировании плевральной полости и химиотерапии.